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改革のメスを2

■その2■下記の比較表をご覧ください。

 左側は心疾患の認定基準(認定要領)において、2級に相当すると認められるものの一部例示(改正前)です。

 右側は3級から2級への額改定請求を行った結果、社会保険庁長官から3級と変わらないと判定された方の障害の状態です。

 比較表について若干の説明をしますと「A表心臓疾患重症度区分表」については、数字が大きいほど、障害の程度は重くなります。

 どなたが判断しても、明らかに請求人は2級の基準を満たしています。

 したがって本件についても、認定要領に基づく限り社会保険庁長官が請求人の障害の程度を3級と変わらないと判定したことは誤りです。

  2級認定要領 請  求  人
臨   床   症   状 浮腫、呼吸困難等 浮腫、呼吸困難、動悸
息切れ、倦怠感
チアノーゼ
A表心臓疾患重症度区分表  2  3
B表心臓疾患検査所見等  1つ以上  3つ

 そこで当事務所が代理人となり、大阪の社会保険審査官に対して2級を認めるように審査請求(不服申立)をおこなったところ、60日をはるかに超えた178日目に棄却されました。

 この棄却は、最終的に請求人の主治医が診断書の一部記載ミスをその後、報告したものによるため、棄却についてはコメントいたしません。

 しかし当初、社会保険庁長官が認定要領に基づく審査をおこなわなかった事実は残ります。


■その3■下記の比較表をご覧ください。

 左側は心疾患の認定基準(認定要領)において、1級に相当すると認められるものの一部例示(改正前)です。

 右側は2級から1級への額改定請求を行った結果、社会保険庁長官から2級と変わらないと判定された方の障害の状態です。

 どなたが判断しても、明らかに請求人は1級の基準を満たしています。

 したがって本件についても、認定要領に基づく限り社会保険庁長官が請求人の障害の程度を2級と変わらないと判定したことは誤りです。

1級認定要領 相 談 者
臨   床   症   状 浮腫、呼吸困難等 浮腫、呼吸困難、動悸
息切れ、倦怠感、挟心痛
A表心臓疾患重症度区分表  4または3  3
B表心臓疾患検査所見等  2つ以上  2つ

 そこで相談者に「本件の審査期間中、社会保険庁長官から主治医に対して病状等の照会があったかどうか」について尋ねたところ「何もなかった」とのことです。

 このことから社会保険庁長官の判定資料が診断書のみであることは明らかであり、診断書は上記のとおり1級の基準を満たしております。

したがって本件においても

社会保険庁長官は認定要領に基づく審査をおこなっておりません。

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