心臓疾患による障害の方、専用入力フォーム

氏名： ←匿名でもかまいません。

メールアドレス： ←必ず記入してください。

(1)傷病名： ←必ず記入してください。

(2)初診日：
（昭和・平成）（年月）←必ず記入してください。

(3)初診日に加入していた制度：
( 国民年金・ 厚生年金保険・ 共済組合)

（注）夫が厚生年金保険または共済組合に加入している場合の専業主婦は国民年金となります。

(4)下記について（無い・有る・著しく）の中からいずれかを選んでください。

−臨床所見−

　●動悸（無・ 有・ 著）

　●呼吸困難（無・ 有・ 著）

　●息切れ（無・ 有・ 著）

　●胸痛（無・ 有・ 著）

　●咳（無・ 有・ 著）

　●痰（無・ 有・ 著）

　●失神（無・ 有・ 著）

　●チアノーゼ（無・ 有・ 著）

　●浮腫（無・ 有・ 著）

　●頸静脈怒張（無・ 有・ 著）

　●ばち状指（無・ 有）

　●尿量減少（無・ 有）

　●器質的雑音（無・ 有）--Livine-- 度

(5)下記について、できるだけお答えください。より正確な判定ができます。

−心電図・Ｘ線所見−

　●心室性期外収縮（無・ 有）

　●心房細動・粗動（無・ 有）

　●完全左脚ブロック（無・ 有）

　●陳旧性心筋梗塞（無・ 有）

　●完全房室ブロック（無・ 有）

　●Ｍｏｂｉｔｚ２房室ブロック（無・ 有）

　●０．２mv以上のＳＴ低下（無・ 有）

　●深い陰性Ｔ波（無・ 有）-- mv

　●心胸廓係数--%

　●負荷心電図（無・ 有）--陰性・疑陽性・陽性-- METs

　●ホルター心電図（無・ 有）

　●ＥＦ（左室駆出率）：（無・ 有）-- ％

(6)心臓ペースメーカー・人工弁・ＩＣＤ：（無・ 有）

(7)装着日：
（昭和・ 平成）（年月）←必ず記入してください。

(8)現在の状態を下記の中から一つお選らびください。

−活動能力の程度−

　ア）無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく発病前と同等に
　　　ふるまえるもの

　イ）軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが歩行、軽労働や座
　　　業はできるもの。例えば、軽い家事、事務など

　ウ）歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこと
　　　もあり、軽労働はできないが、日中の５０％以上は起居している
　　　もの

　エ）身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で
　　　日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほ
　　　ぼ不可能となったもの

　オ）身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強
　　　いられ活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの