平成21年(国)第134号
平成22年6月30日裁決

主文
社会保険庁長官が、平成○年○月○日付で、再審査請求人に対してした、後記第2の2の原処分のうち、原処分Bはこれを取り消す。その余の再審査請求人の再審査請求は、これを棄却する。

理由

第1 再審査請求の趣旨
再審査請求人(以下「請求人」という。)の再審査請求の趣旨は、その受給権発生の日を障害認定日とする障害基礎年金の支給を求めるということである。

第2 再審査請求の経過
1 請求人は、強迫性障害(以下「当該傷病」という。)により障害の状態にあるとして、平成○年○月○日(受付)、社会保険庁長官に対し、障害認定日による請求として障害基礎年金の裁定を請求した。なお同人は、明示的に予備的請求として事後重症による請求をしたわけではないが、当該裁定請求書に、診断書も併せて添付している。
2 社会保険庁長官は、平成○年○月○日付で、請求人に対し、「傷病(強迫性障害)について、障害認定日である平成○年○月○日現在の障害の状態は、国民年金法令別表(障害年金1、2級の障害の程度表)に定める程度に該当していません。」との理由により、障害基礎年金を支給しない旨の処分をした。
請求人に対する処分通知上の処分内容及びその理由は上記記載のとおりであるが、○○社会保険事務局年金裁定センター作成名義の○○社会保険事務局社会保険審査官(以下「審査官」という。)宛意見書(平成○年○月○日付)の記載内容、審理期日における保険者の代理人の陳述等をしんしゃくすれば、それは、請求人の障害の原因となった傷病である強迫性障害は神経症の範疇に属し、かつ、統合失調症等の病態を呈していないのであるから、請求人の強迫性障害は障害基礎年金の認定対象の傷病ではないとして、同人の主位的請求であるとみることのできる障害認定日による請求を認めないとするとともに(以下、この障害認定日にその受給権が発生する障害基礎年金を支給しないとした処分を「原処分A 」という。)、予備的請求であるとみることのできる事後重症による請求も認めないとしたものと捉えるのが相当である(以下、この事後重症による障害基礎年金を支給しないとした処分を「原処分B 」といい、これと原処分Aを併せて、単に「原処分」という。)。
3 請求人は、原処分を不服とし、審査官に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。不服の理由は、再審査請求のそれが「審査官に対して行った審査請求の趣旨及び理由と同じ。」とのことであるので、この裁決書に添付した別紙(本件審査請求書に添付された「審査請求の趣旨および理由」(平成○年○月○日付))の記載のとおりである。

第3 問題点
1 国民年金法(以下「法」という。)は、「疾病」又は「負傷」(以下、この障害基礎年金の支給対象となる「疾病」又は「負傷」を、併せて「傷病」という。)により、障害等級1級又は2級に該当する程度の障害の状態にあるときは障害基礎年金を支給すると規定している。そして、障害等級1級及び2級の障害の状態は、国民年金法施行令(以下「国年令」という。)別表が、定めている(法第30条等)。
2 本件の当面の問題点は、請求人は前記第2の2の処分理由は受け容れることができないとして、別紙のように申し立てているのであるから、同人の当該傷病をその対象傷病から除外したことが、前記1の関係法令及び本件における具体的事実関係に照らして適法かつ妥当であるかどうかであり、それが否定的に解される場合は、請求人の当該傷病による、障害認定日及び裁定請求日当時の障害の状態(以下、請求人の当該傷病による障害の状態を、「本件障害の状態」という。)が国年令別表に定める障害の程度に該当すると認められるかどうかということである。

第4 審査資料
「(略)」

第5 事実の認定及び判断
1 「略」
2 本件の問題点を検討し、判断する。
(1) 精神の障害により障害等級2級の障害基礎年金が支給される障害の程度としては、国年令別表に「精神の障害であって、前各号と同程度(注:日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度)以上と認められる程度のもの」 (16号)が掲げられている。当該傷病は、ICD−10コード(国際疾病分類第10版)上ではF42で、F40−F48(神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害)に属しているからといって、当該傷病による精神の障害が障害基礎年金の対象にならないと、国年令別表上明記されているわけではない。
(2) ところで現行障害基礎年金制度は、国民年金法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第34号)による改正前の法(以下「旧国年法」という。)にその淵源があるものであるが、昭和40年法律第93号による改正前の旧国年法別表は、同法による障害年金の支給対象となる精神の障害の範囲を「精神の障害(精神病質、神経症及び精神薄弱によるものを除く。以下この表において同じ。)」と規定し、神経症による精神障害は障害年金の支給対象とされていなかった。すなわち、上記40年改正前は、神経症は対象傷病となっていなかったが、40年改正により観念的には、神経症を含むすべての精神疾患(疾病)が対象傷病となったが、その立法過程ですべての神経症を対象傷病とすることに対して疑問が生じ、その実施に当たっては、「今回の法別表の改正によりすべての精神障害が対象とされることになったので、法別表上は精神病質及び神経症についても障害の対象になるものであるが、・・・神経症については、通常その病状が長期にわたって持続することはないと考えられることから、原則として障害の状態と認定しないものとすること。」(昭和40年6月5日庁保発第21号通達。以下「40年通達」という。)という取扱いがなされることとなった。
(3) このような取扱いは、「神経症も、原則的に治療可能」であり、「・・とくに神経症で生活保障をしますと、病気のなかにかくれてしまって、自分で治す意欲がなくなってきて、患者のためにならないといってもよいと思います。」(昭和40年5月開催の廃疾認定講習会での笠原章東京大学教授の講演録)という、当時の精神医学界で広く受け容れられていた神経症に対する認識に適うものであったと認められる。
(4) 前述したような神経症に関する認識は、精神疾患を心因性機能的なものによる神経症と、それ以外の、統合失調症やそううつ病等の内因性精神病、身体疾患、外傷などの外因による症状性を含む器質性精神障害、中毒性精神病などに分けて診断されることが前提となっている。神経症においては、その臨床例における治療経験により、当該患者がその疾患を認識し、その状態から引き返し主体的に治癒に持ち込みうることが可能であり(以下、この特性を「自己治癒可能性」という。)、患者本人が心理的葛藤からの逃避あるいは現実的満足(例えば、家族の同情を得ることや、いやな仕事から逃れることができるなど)を得ているが(以下、これら逃避・満足を「疾病利得」という。)、保護的環境がなくなれば、疾病利得を得ることができなくなり、精神症状が消失することがしばしば観察される。そして、典型的な神経症に自己治癒可能性及び疾病利得がみられることは、現在でも否定できないことであると認められる。
(5) そうして、前記(2) の40年改正の立法経緯等を勘案すれば、法令上、一見するとすべて障害基礎年金の対象傷病となり得るようになった神経症について、その自己治癒可能性、疾病利得に着目すると、障害基礎年金制度の趣旨目的からして一定範囲のものを対象傷病から除くことが合目的的であり、それについて立法府は、保険者の専門裁量に委ねていると解するのが相当であると言える。
(6) 現在においては、前記(2) の40年通達による神経症を原則対象傷病から除外するという取扱いは、国年令別表の各号の規定を解釈し、法上の障害の程度を認定するためのより具体的な基準として、社会保険庁により発出され、同庁の廃止後は厚生労働省の発出したものとみなされて、引き続き効力を有するものとされている「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」(以下「認定基準」という。)に定められているが、給付の公平を期するための尺度として、当審査会もこの認定基準に依拠するのが相当であると考えるものである。
(7) 認定基準の第3第1章第8節/精神の障害によると、精神の障害 の程度は、その原因、諸症状、治療及びその病状の経過、具体的な日常生活状況等により、総合的に認定するものとし、日常生活が著しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のものを2級に該当するものと認定するとされている。そして、精神の障害は、「統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害」、「気分( 感情) 障害」(以下「そううつ病」という。)、「症状性を含む器質性精神障害」、「てんかん」、「知的障害(精神遅滞)」に区分するとされ、また、神経症にあっては、その症状が長期間持続し、一見重症なものであっても、原則として、認定の対象とならない。ただし、その臨床症状から判断して精神病の病態を示しているものについては、統合失調症又はそううつ病に準じて取り扱うと、されている。なお、この「精神病の病態を示しているもの」が具体的に何を指すのかは、認定基準の解説にも示されていない。
(8) 40年通達から相当の間は、現在の認定基準の前身の昭和61年3月31日庁保発第15号通知「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」も同文である前記「精神病の病態を示しているもの」については、これまでの臨床現場では、統合失調症、うつ病等そのものであるにもかかわらず、世間の精神病に対する偏見が強いため、診断名が神経症に属する疾病とされているものが少なからずあり、それらを対象傷病とするために、「精神病の病態を示しているもの」であるとして、言わば、救済の方便としてそれが用いられてきたという経緯があることが窺われるが、現在は、精神病に対する偏見は薄らいできていると認めることができる。
(9) このような状況の変化の中で、かつて存在したかにみえる「精神病の病態を示しているもの」に関する共通認識は曖昧なものになり、保険者がその明確な定義を示していない「精神病の病態を示しているもの」に関して、精神の障害用の診断書を作成し、保険者からの照会に回答する精神科医の中で少なからざる混乱が生じていることは、当審査会に顕著な事実である。
(10) このような状況のなかで、精神科専門医レベルにおいては、「精神病の病態を示しているもの」についての理解として、当該精神障害からもたらされる、観念、行為等の臨床症状が、時間経過、治療経過、持続性などからみて、日常生活、社会的適応性からのずれにおいて、通常了解のレベルを超えて、了解不能なレベルに至っており、内因性ないしなんらかの器質的なものを窺わせるものと判断されるに至ったものを指しているとするものがある。何をもって了解可能でなくなったかについて、客観的指標はないが、トレーニングされた精神科医により、それが判断されるのであれば、それなりの合理性があるものであろう。また、「精神病の病態にある」と同様な用語として「精神病水準にある」という用語もある。これは、精神障害の尺度の基準として用いられているものであり、それが何を具体的に示しているのかについて完全な一致があるわけではないが、「引き返しうる、すなわち心因性機能的な状態」であるか、「引き返せない、すなわち内因性ないしなんらかの器質的な状態」であるかの評価基準として用いられるのは、上記と同様に、トレーニングを受けた精神科医による了解困難性の判断によるものとみることができる。これによれば、神経症水準では、さまざまな症状を訴えているが、現実検討能力は比較的保たれており、自らの力でその疾病を治す能力があるが、精神病水準では、現実検討能力が重篤に侵され、自らの力でその疾病を治す能力が阻害され、独力で日常生活・社会生活を営むのに多大な困難を生じている、というものである。
(11) 上記いずれについても、精神医学会等において、客観的指標による判断基準が明示されているものではないが、40年改正で包括的に対象傷病とされたものの、そのうち自己治癒可能性が高く疾病利得があるものを制度の趣旨・目的から除外するための判断のものさしとしての「精神病の病態を示しているもの」の理解として、大いに参考になるものであると言える。
(12) 以上のことを踏まえて、請求人の当該傷病が対象傷病であるかどうかを検討する。
強迫性障害(強迫神経症)の病因は、現在までの精神医学的知見から、一次性のあるものにおいては、なんらかの器質的要因(注:ここで用いられている「器質的」とは、医学用語の「器質性」(症状や疾患が臓器や組織の形態的異常に基づいて生じている状態)という狭義のものでなく、内因性の機能異常等をも含み、いわば「心因的」に対する用語として用いられている。)が考えられている。その理由として、@統合失調症、うつ病、大脳疾患などの経過中に強迫症状が先行ないし出没する。A血縁者に同様の傾向が散発する。B心因や環境因は確認されていない。C臨床的に、Straus.E らは重症例の本態は神経症と異なるものと考え「強迫病」として器質的異常を疑った(臨床精神医学、南山堂「強迫神経症」及び、精神医学事典、弘文堂「強迫病」による。)。D選択的セロトニン再取り込み阻害剤の効果があり、セロトニンの調節障害が考えられている(現代臨床精神医学、金原出版「強迫性障害」による。)、等の事実が挙げられている。また、その病態は、いまだ十分に解明されてはいないが、最近の客観的手法を用いた研究では、陽電子断層撮像装置と高性能PET プローベによる解析で、強迫性障害の患者の大脳島皮質に、セロトニンを細胞内に取り込むタンパク質(セロトニントランスポーター)が健常者に比して有意に減少していることが示され、うつ病と同様にセロトニン代謝異常に由来する器質的精神病としての概念が示唆されている
(R. Matsumoto, et al., Reducedserotonin transporter binding ininsular cortex in patients withobsessive-compulsive disorder :A[11C]DASB PET study. NeuroImage49,121-126,2010)。
以上から、当該傷病は、今日的には、セロトニン代謝異常と、心理的な要因やもともと患者が有している脆弱性、体質などが関係して発症する、うつ病など内因性精神病と同一のグループに属するもので、器質的要因が濃厚であるとの見解が有力視されつつある。しかし、典型的な神経症患者が示す解離症状にも生物学的・生化学的メカニズムが関与しているといわれているように、心理的要因が大部分セロトニン代謝異常を引き起こしていることも考えられ、セロトニン代謝異常が原因か、結果かについて、まだ精神医学界に確立した知見があるわけではない。
以上のことからすると、強迫性障害のすべてを心因的なものであり、神経症の範疇に含まれ、自己治癒可能性、疾病利得があり、患者次第で比較的容易に治癒されると考えるのは相当ではない。特にその重症例ではそうである。
(13) ところで強迫性障害の診断は、国際診断分類(現在は、ICD−10)あるいは米国精神医学会による診断基準(現在はDSM−W)により、相当な蓋然性をもって正確に診断され得るものと考えられている。ICD−10及びDSM−Wによれば、その基本病像は反復する強迫思考及び強迫行為であり、主体となる病状により亜分類されている。強迫思考は常同的な形で、繰り返し患者の心に浮かぶ観念、表象、衝動であり、その思考に抵抗しようとすると不安は増大する。強迫行為(儀式)は何度も繰り返される常同行為で、過剰、不合理なものと認識しているが、やめられない。時間を浪費させ、非常に強い苦悩を生じる、または著しい障害を引き起こすほどに重篤である(DSM−W基準C)。職業機能、社会活動、日常生活などで、人と人との関係を著しく損なう。診断には、上記症状がほとんど毎日2週間以上連続して存在することが必要とされている。また、うつ病との共存が多く、すべての患者に自殺の危険があるとされる。
(14) 請求人の当該傷病は、前記(13) から、強迫性障害であることは明らかであるところ、A医師が、当該傷病の病態についての照会に対して、「神経症のみの病態」であると回答したことをもって、同人の当該傷病が自己治癒可能性が大きいとか疾病利得があり、本人次第で比較的容易に治癒するものであるとみることは相当でない。岸本医師が障害認定日及び裁定請求日における当該傷病について「疾患性質上長期にわたる治療を要する」とか「疾患性質上長期にわたる治療・療養を要する」としていることから、それは明らかである。
(15) 以上のことから、請求人の当該傷病は、障害認定日及び裁定請求日において、障害基礎年金の対象傷病とするのが相当である。そうすると、当該傷病による本件障害の状態が国年令別表に定める障害の程度に該当しているかどうかが問題になるが、認定基準には、統合失調症による障害で障害等級2級に相当すると認められるものの一部例示として、「残遺状態又は病状があるため人格変化、思考障害、その他もう想・幻覚等の異常体験があるため、日常生活が著しい制限を受けるもの」が、そううつ病による障害で障害等級2級に相当すると認められるものの一部例示として、「気分、意欲・行動の障害及び思考障害の病相期があり、かつ、これが持続したり又はひんぱんに繰り返したりするため、日常生活が著しい制限を受けるもの」がそれぞれ掲げられ、いずれも日常生活能力等の判定に当たっては、身体的機能及び精神的機能、特に、知情意面の障害も考慮の上、社会的な適応性の程度によって判断するよう努め、また、現に仕事に従事している者については、その療養状況を考慮し、その仕事の種類、内容、従事している期間、就労状況及びそれらによる影響も参考とする、とされている。
(16) そこで本件障害の状態を検討すると、障害認定日当時の平成○年○月○日現症では、病状として、統合失調症等残遺状態(○○○○)及びその他(○○○)が認められ、そして、「悪いことが起きるのではないか」、「犯罪にまきこまれるのではないか」といった強迫観念、不潔恐怖が著明であり、触れた物すべてを洗い、消毒する、一度着た服は捨て、寝具にも触れられない等の強迫行為を何度も繰り返し、続けるため、日常生活に多大な支障を来たし、通院以外はほとんど外出せず、自宅に引きこもり、対人交流は乏しいとされている。そして日常生活能力の判定は、他人との意志伝達及び対人関係、身辺の安全保持及び危機対応は、自発的にはできないが援助があればできるとされる程度とされるものの、適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理と買物、通院と服薬( 要) は自発的に又は概ねできるが援助が必要であり、日常生活能力の程度は(3) で、時に応じて日常生活に援助を要し、労働能力は無いとされているのだから、このような状態は、2級の例示に該当する程度に至っているとまでは言えない。
(17) 裁定請求日当時の平成○年○月○日現症では、病状として、統合失調症等残遺状態(○○○)及びその他(○○、○○、○○○)が認められ、そして、「悪いことが起きるのではないか」、「犯罪にまきこまれるのではないか」といった強迫観念、不潔恐怖が著明で、触れた物をすべて洗う、消毒するなど、同じ強迫行為を何度も繰り返すため、日常生活に多大な支障を来たし、通院以外はほとんど外出せず、自宅に引きこもり、対人交流は乏しいとされる。そして日常生活能力の判定は、適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理と買物、 他人との意志伝達及び対人関係、身辺の安全保持及び危機対応の5項目すべてにおいて、自発的にはできないが援助があればできる程度とされ、通院と服薬(要)は、概ねできるが援助が必要な程度で、日常生活能力の程度は(4) で、 精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要であり、労働能力は無いとされているのだから、このような状態は、2級の例示の「日常生活が著しい制限を受けるもの」に該当する程度に至っていると認めるのが相当である。
(18) 以上のとおりであるから、本件障害の状態は、障害認定日において、2級に該当すると認めることは困難であるが、裁定請求日においては、国年令別表の障害等級2級に該当すると認められる。
(19) そうすると、原処分のうち、原処分Bは、これと趣旨を異にするので、取消しを免れ得ない。
以上の理由によって、主文のとおり裁決する。